Неврология

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит – это системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся воспалительными процессами в соединительных тканях суставов, а также поражающее другие внутренние органы (сердце, легкие, нервную систему). Заболевание характеризуется высокой инвалидизацией пациентов (до 70%), приводит к инфекционным осложнениям и почечной недостаточности.
Артрит чаще всего поражает периферические суставы, такие как суставы ступней и кистей рук. Отмечено симметричное поражение суставов конечностей. Женщины страдают артритом в среднем в 2,5 раза чаще, чем мужчины. Ревматоидный артрит может развиваться в любом возрасте, в том числе у детей и подростков, так называемый ювенильный артрит, но чаще характерен для людей старше 40 лет.

Причины ревматоидного артрита и факторы риска

Точная этиология, общая причина возникновения всех случаев артрита не установлена. Предполагается, что к возникновению и последующему развитию ревматоидного артрита приводит комплекс патологических факторов.
Ученые приводят вероятные предрасполагающие факторы заболевания:
ü Вирусные инфекции (парвовирус В19, вирус Эпштейна-Барра),
ü Генетическая предрасположенность у носителей антигенов HLA-DR4 или DR1, наследственные факторы (ревматоидный артрит в анамнезе ближайших родственников)
ü Взаимодействие с минеральными маслами (например, гидравлическим или моторным),
ü Лишний вес
ü Чрезмерное употребление кофе
ü Стрессы
ü Курение
ü Прием оральных контрацептивов
ü Действие половых гормонов в период беременности и родов.
Исследования показали, что определенная последовательность аминокислот в генах человека активирует клетки иммунного ответа и вызывает сбой толерантности иммунной системы, в результате чего Т-лимфоциты, призванные защищать организм от чужеродных объектов начинают разрушать собственные ткани суставов.
В результате возникает аутоиммунное воспаление синовиальной мембраны (внутренней оболочки сустава). Прогрессирование болезни и отсутствие своевременного лечения в результате вызывает деформацию и разрушение хрящей и костей сустава.

Симптомы ревматоидного артрита

 Медики выделяют следующие три стадии развития симптоматики ревматоидного артрита:
       I.         Небольшие боли в суставах, скованность движений после утреннего пробуждения, отсутствие покраснений кожи,
     II.         Длительная (до нескольких часов) скованность движений, болевые ощущения в том числе в состоянии покоя, ограничение движений вследствие болевого синдрома, незначительные локальные покраснения кожных покровов,
   III.         Сильная боль в суставах, скопление жидкости в полостях сустава, припухлость и покраснение кожи, выраженное ограничение подвижности, скованность.
При появлении первых признаков заболевания необходимо проконсультироваться с врачом-ревматологом и своевременно назначить противовоспалительную терапию.
Клиническая картина артрита характеризуется симметричным поражением суставов, пациент отмечает утреннюю скованность, периодические боли, усталость, повышенную утомляемость, потливость, повышенную температуру тела в пределах 37º - 38º.
Зачастую пациенты связывают первые симптомы артрита с метеофакторами и сменой времен года, либо гормональными изменениями в пубертатный, климактерический, послеродовой периоды.
Развитие заболевания может идти стремительно, вызывая резкие боли в мышцах и суставах, лихорадку, либо прогрессировать постепенно в течение длительного времени.
Как правило, страдают суставы кистей рук, ступней, запястий, реже коленные и локтевые, а также более крупные суставы. Внутри суставов скапливается экссудат, проявляется выраженная болезненность, припухлость, покраснение. Типичным признаком заболевания у 30% больных служат ревматоидные подкожные узелки округлой формы диаметром от 0,5 до 2 миллиметров. Также возможно формирование ревматоидных узелков в тканях миокарда, клапанах сердца и в легких. Прогрессирование заболевания приводит к деформации пальцев, кистей рук по типу «плавника моржа» - когда фаланги пальцев отклонены в наружную сторону от естественной оси пальца.

Системные проявления ревматоидного артрита:

·       Кожный васкулит, а также васкулит других органов (воспаление кровеносных сосудов)
·       Плеврит и перикардит (воспаления тканей легких и сердца)
·       Нейропатии (поражения нервов в результате сдавления)
·       Поражения глаз
·       Синдром Шегрена (патологическая сухость слизистых оболочек организма).
Ревматоидный артрит приводит к таким жизнеугрожающим осложнениям как:
·       Хроническая почечная недостаточность
·       Аортальная и митральная недостаточность
·       Инфаркт миокарда
·       Стеноз аорты
·       Свищи в легких

Диагностика ревматоидного артрита

Диагностика заболевания включает в себя осмотр пациента, сбор подробного анамнеза, лабораторные анализа и инструментальные исследования. Конкретный комплекс исследований назначает лечащий врач исходя из состояния пациента.
Важно отграничить ревматоидный артрит от других ревматологических заболеваний, имеющих отдельные схожие симптомы: псориатический артрит, остеоартроз, подагра, анкилозирующий спондилит, системная склеродермия, болезнь Лайма, системная красная волчанка и другие.

Лабораторные исследования:

ü Общий анализ крови (подсчет количества тромбоцитов)
ü Биохимия крови (креатинин, мочевина, электролиты, холестерин, кальций, липидный спектр крови, белки, в частности ревматоидный фактор – белки иммунной системы, «атакующие» собственные клетки организма)
ü Уровень АЦЦП – антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду
ü Общий анализ мочи и определение уровня белка
ü Анализ сывороточных иммуноглобулинов.
Уровень АЦЦП – серологический маркер, позволяющий выявить ревматоидный артрит на ранних стадиях, задолго до появления первых симптомов. Антитела к циклическому цитруллин-содержащему пептиду выявляются более чем у 40% пациентов с отрицательным результатом анализа на ревматоидный фактор, и поэтому является важным элементом диагностики. Положительный результат на АЦЦП – это показание к назначению терапии ранней стадии, позволяющей замедлить развитие заболевания.

Инструментальная диагностика:

ü Рентгенография
ü Ультразвуковое исследование
ü Магнитно-резонансная томография
ü Диагностическая артроскопия – малоинвазивная процедура изучения синовиальной оболочки сустава при помощи артроскопа, который вводится в сустав через небольшие разрезы тканей
ü Пункция суставной жидкости.
Комплекс диагностических методов позволяет установить точный диагноз и подобрать оптимальную терапию с учетом стадии заболевания.

Лечение ревматоидного артрита

Цели противовоспалительной терапии при ревматоидном артрите:
·       уменьшение проявлений артрита и сопутствующих болезненных состояний
·       предотвращение разрушения суставов
·       улучшение качества жизни пациента и увеличение продолжительности его жизни.
Для улучшения состояния и повышения эффективности лечения врачи рекомендуют придерживаться следующих правил:
1.     Уменьшить число стрессов.
2.     Избегать длительного пребывания на солнце, поскольку солнечная радиация влечет прогрессирование ревматоидного артрита.
3.     Вакцинация от инфекционных заболеваний и лечение сопутствующих заболеваний.
4.     Соблюдать диету с низким содержание жиров и холестерина, принимать препараты фолиевой кислоты, витамин Д, кальций.
5.     Следить за динамикой массы тела и делать физические упражнения.

Медикаментозное лечение

Первым элементом лекарственной терапии являются базисные противовоспалительные препараты (БПВП), которые назначаются каждому пациенту и имеют особое значение на начальниых стадиях болезни (в так называемое «терапевтическое окно», когда терапия позволяет достичь наиболее благоприятных отдаленных результатов).
Среди наиболее широко применяемых БПВП:
·       метотрексат (аналог фолиевой кислоты из группы антиметаболитов), применяется внутрь, внутримышечно или подкожно,
·       лефлуномид (противовоспалительное и иммуномодулирующее средство, имеющее антипролиферативный эффект).
Вторая составляющая лечения – применение генно-инженерных биологических препаратов. Биологическая терапия совершила революцию в лечении пациентов с ревматическими заболеваниями, позволяет достичь продолжительной стойкой ремиссии.
По биологическому принципу действия ГИБП делятся на основные группы
- ингибиторы иммуноглобулинов ИЛ-1 и ИЛ-6,
- подавляющие выработку фактора некроза опухоли (ФНО-альфа),
- ритуксимаб и белимумаб, которые блокируют функцию В-клеток,
- абатацепт (белок, подавляющий ко-стимуляцию Т-клеток).
Генно-инженерные биологические препараты имеют ряд побочных эффектов, таких как снижение иммунитета и кА следствие обострение инфекционных процессов, аллергические реакции.
Тофацитиниб – новый препарат класса малых молекул, который может использоваться в качестве самостоятельной терапии или в сочетании с другими БПВП.
Кроме того, пациентам с ревматоидным артритом назначают симптоматическое лечение в форме нестероидных противовоспалительных препаратов, быстро снимающих боли и воспаление. Среди часто назначаемых препаратов – найз, диклофенак, нимесил и другие.
Глюкортикостероиды (ГКС) для лечения артрита применяются:
ü в случае не купируемых НПВП болей
ü при активном воспалительном процессе
ü как элемент bridge-терапии
ü в случае генерализованного артрита, сопровождаемого экссудативными проявлениями
ü при системных проявлениях ревматоидного артрита.
ГКС вводятся локально, то есть внутрисуставно и периартикулярно.
Большое значение для эффективного лечения ревматических заболеваний и адаптации пациента, восстановления утраченных двигательных функций, имеет немедикаментозная терапия: лечебная физкультура, специальные комплексы упражнений, направленных на восстановление моторики конечностей. Лечение минеральными водами и другие физиотерапевтические процедуры назначают пациентам с невысокой интенсивностью воспалительного процесса.

Прогноз

Ревматоидный артрит – серьезная болезнь, снижающая продолжительность жизни человека на 8 – 15 лет. Почти 40% больных утрачивают трудоспособность в течение трех лет.
Факторами неблагоприятного прогноза являются: положительный анализ на ревматоидный фактор, женский пол, поражение суставов пальцев ног в начале течения заболевания.
Однако большое значение в сохранении качества жизни и замедлении развития болезни имеет внимательное отношение к своему здоровью, своевременное обращение к врачу при первых признаках ревматоидного артрита, а также позитивный настрой. Уравновешенное психоэмоциональное состояние человека, здоровое питание, упражнения, точное соблюдение рекомендаций врача – залог успешной борьбы с болезнью!
Ревматология